1 2 3 4 5 6 7

 

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH

KANTOR PELAYANAN PAJAK

 

NPWP Diisi Oleh Petugas :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK

 

Pendaftaran

 

 

Perubahan Data

 

 

Pilih Jenis Wajib Pajak

Untuk pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili /suami untuk perubahan Data tulis NPWP

 

Orang Pribadi

 

Badan

 

Pemungut    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.

IDENTITAS UMUM

1.

Titel /Gelar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(WP Orang Pribadi)

 

2.

Nama Wajib Pajak

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(secara lengkap tidak disingkat)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

Nama Wajib Pajak

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(diisi sesuai tanpa gelar)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

Alamat tempat kedudukan/tinggal :

 

Jalan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RT/RW

 

 

 

/

 

 

 

 

Kelurahan/Kecamatan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kota/Kabupaten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

5.

Usaha/Pekerjaan Bebas

 

 

Status Usaha

 

1.

Pusat

2.

Cabang

3.

Tunggal

4.

Istri/JO

5.

Orang Pribadi Tertentu

 

Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas

 

 

 

 

 

 

 

(diisi oleh Petugas)

 

Alamat tempat usaha kegiatan :

 

 

Jalan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kelurahan/Kecamatan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RT/RW

 

 

 

/

 

 

 

 

Kota/Kabupaten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

6.

Kewajiban Pajak

(diisi oleh petugas)

 

PPh pasal 25

 

 

PPh pasal 21

 

 

PPh pasal 22

 

 

PPh pasal 23

 

PPh pasal 26

 

 

PPh pasal 29

 

 

PPh pasal 4 (2)

 

 

PPh pasal15

B.

KORESPONDEN

7.

Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan)/tinggal di IDENTITAS UMUM) :

 

Jalan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RT/RW

 

 

 

/

 

 

 

 

Kelurahan/Kecamatan 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kota/Kabupaten 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

8.

Telepon/Facsimile dan E-mail :

 

Nomor Telepon  

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

No. Faksimile

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No. Handphone

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

PO.BOX 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E-mail

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C.

WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

 9. 

Tempat /Tanggal/lahir  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

(HHBBTTTT)

10. 

No. KTP/Paspor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11.

Kebangsaan  

 

Indonesia

 

Asing

 

 

 

 

 

 

 

 

12.

Merk Dagang/Usaha

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D.

WAJIB PAJAK BADAN  

 

13.

Bentuk Hukum

 

 

 

 

 

 

14.

Status Modal 

 

1.

PMA

2.

PMDN

3.

BUMD/N

4.

SWASTA

15.

Pendirian dan/atau perubahan terakhir:

 

Nomor Akte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tempat/Tanggal Akte 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(HHBBTTT)

 

Nama Notaris 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nomor Akte Perubahan 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16.

Akhir Tahun Buku 

 

 

 

 

(HHBBTTT)

17.

Identitas Pinpinan/Penanggung Jawab :

 

Nama   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jabatan 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No. KTP/Paspor 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kebangsaan 

 

Indonesia

 

Asing

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NPWP   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alamat Tempat Tinggal :

 

 

Jalan     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RT/RW

 

 

 

/

 

 

 

 

Kelurahan/ Kecamatan  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kota/ Kabupaten   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

E.

WAJIB PAJIB PAJAK PEMUNGUT :

 

18.

Instansi/Proyek

 

 

Nama

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alamat Instansi/Proyek :

 

Jalan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RT/RW

 

 

 

/

 

 

 

 

Kelurahan/Kecamatan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kota/Kabupaten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

19.

Identitas/Pemungut/Bendaharawan :

 

Nama

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No. KTP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alamat Tempat Tinggal :

 

Jalan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RT/RW

 

 

 

/

 

 

 

 

Kelurahan/Kecamatan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kota/Kabupaten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

20.

No. Surat Penunjukan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.

Jadwal Proyek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F.

PERMOHONAN  UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)

 

 22.

Mengajukan permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak

Ya/Tidak *

 23. 

Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN

Ya/Tidak *

 

N.P.W.P.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jalan   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kota/Kabupaten    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kode Pos

 

 

 

 

G.

PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP / PENCABUTAN PKP

 24

Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP

 25

Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP

H.

PERNYATAAN

26.

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap. 

 

Petugas

 

 

 

..........................................

 

........................tanggal....................

Pemohon,

 

 

..........................................................

Nama Jelas

 

 

*) Coret yang tidak perlu

 

 

 

 

 

KP. PDIP.4.1-00

Lembar Ke 2 dari 2